一、事故简况
2009年7月23日0148时许，上海XX船舶有限公司所属“A” 轮离常州录安洲码头掉头下行过程中因操作不当等原因，在长江#73浮下约710米、距黑浮联线横距约80米的上行通航分道内，与洋浦XX船务有限公司所属“B”轮发生碰撞，碰撞造成“B”轮左舷后部第五货舱位置破损、“A” 轮球鼻艏右侧轻微受损，无人员伤亡，未造成水域污染。事故等级一般。
二、事故船舶、船员概况
（一）船舶基本数据
1、“A” 轮
船名：A 曾用名：无
船籍港：上海 船舶种类：散货船
船舶呼号：BTJS IMO编号：无
船体材料：钢质 建成日期：2008-3-21
总长：153.00米 型宽:22.40米
型深:11.2米 参考载重吨:19623吨
总吨:11098 净吨:6215
主机型号:内燃机8N330-EN 功率:3310千瓦×1
造船地点及造船厂：浙江宏信船舶有限公司
2、“B”轮
船名：B 曾用名：KEN NICHIRIN
船籍港：洋浦 船舶种类：散货船
船舶呼号：BJUK IMO编号：831269
船体材料：钢质 建成日期：1985-2-28
总长：176.00米 型宽:27.00米
型深:15.23米 总吨:20114
净吨:12393 主机型号:内燃机
功率:5078千瓦×1
造船地点及造船厂：日本三菱重工
(二)船舶证书情况
1、“A” 轮
经核查，“A” 轮船舶证书齐全有效。
2、“B” 轮
经核查，“B” 轮船舶证书齐全有效。
（三）船员基本情况
1、“A” 轮
按照该轮最低配员证书规定，该轮应配备船员14名；事发时，实际在船船员25名，经核查，船员配备情况符合要求。
2、“B”轮
按照该轮最低配员证书规定，该轮应配备船员14名；事发时，实际在船船员26名，经核查，船员配备情况符合要求。
三、事故水域通航环境情况
气象：阴天，偏南风3-4级，能见度良好。
水文：落潮流，约3节。
通航环境：事发水域位于泰兴直水道、长江#73浮附近，该水域为长江江苏段船舶定线制实施水域，由北向南设置了上行小型船舶推荐航路、上行深水航路、分隔带、下行深水航路和下行小型船舶推荐航路，其中上、下行深水航路宽度各200米，中间分隔带为100米，上、下行小型船舶推荐航路宽度各200米。#72红浮－#73红浮南侧、下行小型船舶推荐航路外侧，现建有常州港录安洲港区码头。码头前沿距#73红浮横距约300米。该水域在#73红浮上约500米处南岸有微弯。事故发生时，该航段船舶流量较小，通航环境较好。
四、事故搜救情况（略）
五、事故损失情况
“B”轮左舷后部5号舱位置破口约15X7M。
“A”轮船首球鼻首位置破裂约20X40CM，球鼻首凹进变形。
六、事故经过
“A”轮
2009年7月22日2300时，“A”轮在常州录安洲码头卸货结束，船首朝向上游靠泊。下航次开往北仑港。开航前，船舶前吃水为3.73米、后吃水为4.89米。
0100时，开始备车；
0120时，车备妥；
0125时，将“镇港拖1002”带在右舷一舱位置；
0131时，报泰州VTS、常州指挥中心准备开航；驾驶台共3人，船长负责操纵、三副摇车钟并协助了望、1名水手负责操舵，大副在船头，二副在船尾协助离泊；
0132时，开始解缆；
0135时，缆清，发布离泊动态，与“B”轮通过高频协调会遇方法（让“B”轮先通过，再掉头下行）；此时看到上游下行通航分道内有3艘船舶下行，于是在码头前沿等其通过；为消除流的影响，数次用微进车控制船位；
0136－0137时，再次发布船舶动态，称其在录安洲码头73号浮，准备解缆离泊向右掉头下水，来往船舶加强联系。
0142时，船位仍在码头前沿，开始离泊，航向324°，航速1.3节；考虑到码头上游泊位约45米处有三艘并靠的驳船,即先后叫微进、停车、微进,并使用拖轮拖船头缓慢掉头；听到“B”轮呼叫，同意其先过；
0143时，继续在码头前沿出档 ,航向341°，航速1.9节，此时船艏距73号红浮约250米，距“B”轮约1300米；
0144时，继续在码头前沿出档,航向355°，航速3.3节，船艏距73号红浮约230米；
0145时，船尾让清并
靠的三艘驳船，航向转至015°，航速2.8节，船艏距73号红浮约190米；为防止水流将船压向73号红浮，先叫了把定，后叫了前进一、前进二；此时距“B”轮约930米；
0146时，继续把定，船艏平#73～#74红浮连线，横距#73红浮约100米，航向030°，航速3.8节，距“B”轮约660米，此时听到“B”轮呼叫，要求本轮慢一点，本轮则要求其向右调点船位；B轮回复称：我船吃水十多米，不行，你慢点，你倒点车。
01时47分05秒，船尾平#73红浮，横距约20米，航向030°，航速3.8节，听到“B”轮呼叫：掉头的船，倒车，倒车，你听到没有，太危险了…，约10秒后，船艏进入分隔带, 航向49°，航速6.3节，发现“B”轮在本船右舷45°、距离约200米，回答我看到你了，随后叫右满舵，紧接着叫后退三，发现车没有出来，立即叫拖轮后退三拖，向右掉头；
0148时，因距离近、接近较快，本船球鼻艏右侧与“B”轮左舷后部5舱位置发生碰撞。碰撞角度约90°，碰撞时，本船航向62°，航速6.5节。
“B”轮
2009年7月20日，“B”轮0914航次由河北黄骅装载31376吨煤炭，开往南京。开航时，船舶前后吃水分别为10.16米、10.30米。
7月22日1356时，航行至吴淞口#56浮，引航员程XX、肖XX登轮，负责引领船舶进江，船长在驾驶台监航。
7月23日0131时，平长江#71黑浮，横距约100米，航向295°，航速7.6节，车进三，动态报泰州VTS中心。引航员程XX负责引领，船长在驾驶台监航。
0135时，航行至长江#71黑浮～＃72黑浮中间水域时，听到“A”轮发布动态：准备离录安洲码头，掉头下行；随即与其联系，对方同意本船先上后，对方再掉头；
0142时，平长江#72黑浮，横距约100米，航向320°，航速7.5节，车进三；从雷达上发现对方正在离码头，据“B”轮引航员称此时曾再次呼叫对方，对方仍同意本船先上后，对方再掉头。（因VHF录音有杂音，无法确认）；
0143时，航行至长江#72黑浮上约300米，航向313°，航速8.1节，视觉观察到对方正在向右转向，右舷有拖轮协助；
0145时，航行至长江#72黑浮上约800米，航向313°，航速7.9节，发现“A”轮停止右转，船艏斜向上游方向行驶；
0146时，航行至长江#72黑浮上约1100米，航向313°，航速7.7节，发现“A”轮快进入下行通航分道，航向不变，速度较快，多次与对方联系，要求对方慢一点，对方让本船
再向右贴紧一点；本船回答：我吃水十多米，不行，你慢点，你倒点车，太危险了…
0147时，航行至长江#72黑浮上约1300米(距长江#72红浮约400米)，航向313°，航速7.7节，发现“A”轮已横在下行通航分道中，且前行速度较快。立即用高频与其联系，要求其减速、倒车，之后连续呼叫对方数次“太危险了，你倒车”，随后本船叫右舵10、右满舵，对方应答“我看到你了”；
0148时，船艏持续右转， #73黑浮从位于本船右舷，转到位于本船左舷15°,发现对方继续前行并一直向右转向，此时感觉两船临近、存在碰撞危险，即采取左满舵、微进甩尾避险。终因距离过近,对方船艏与本船左舷第五货舱位置发生碰撞。
碰撞位置：#73黑浮下710米，距黑浮连线约80米的上行通航分道内，碰撞角度约90°，碰撞时，本船航向334°，航速7节。
七、事故原因分析
“A”轮离泊掉头时操作措施不当，致使船舶驶入上行通航分道与上行通航分道内上行的“B”轮发生碰撞，是造成事故发生的直接原因。过失包括：
1、“A”轮离泊调头时选择时机不恰当
0135时，“A”轮发布船舶动态，打算离码头，此时“B”轮和其进行了联系，并协商同意“B”轮先行通过后，本船再掉头，但随后“A”轮却改变了会让意图，在未让清“B”轮的情况下，进行离泊调头操作。
2、“A”轮离泊时驾驶台少安排一名舵工，影响了了望效果。
按照体系文件要求，“A”轮离泊时驾驶台应配备两名舵工，协助船长操纵船舶。而本次离泊时驾驶台只安排一名舵工进行操舵，船舶离泊时，船长在一直在左舷观察船舶的离档情况，三副协助摇车钟（车钟离驾驶台挡风玻璃较远，三副主要看雷达，听高频，摇车钟），舵工操舵，缺少人员在驾驶台右侧，协助船长了望。船舶离泊时，大副在船艏观察本船与码头上游泊位三艘并靠驳船的位置情况，二副在船艉负责解缆，客观造成了船长对本船右舷一侧情况了解不充分，导致船舶在离档时未能充分估计本船右舷73号红浮对船舶操纵的影响，也未对本船与“B”轮之间态势作出正确判断。直到“B”轮在高频里紧急呼叫有危险，船长才从左舷跑到右舷，此时看到本船离“B”只有200多米，已经构成紧迫危险。
3、“A”轮离码头掉头时，未充分估计水流对船舶操纵影响，与#73红浮保持足够的安全距离。
7-8月份为长江洪水季节，水流流速大，主流流速达3节以上，水流对船舶操纵影响较大。“A”轮靠泊时，#73红浮位于船头正横约280米开外，该轮离泊时，船长未充分考虑洪水季节，水流对船舶操纵的影响。船舶为避免船舶碰触到前方45米处的三艘并靠的驳船，采取了边出档边掉头的措施，让清并靠的驳船后，船舶航向已转至015°，即与航道轴线呈55°左右，此时船舶受到较强的横向流作用产生漂移，船身压向＃73号红浮。船长为避免触碰＃73号红浮，采取了把定和加速的措施，使船舶呈横越通航分道趋势。
4、船舶在离泊掉头的过程中，未控制好本船的船位。
“A”轮作为离泊掉头下行的船舶，在与上行船舶“B”轮统一会让意图后，应当始终注意控制本船的船位，避免船舶进入上行通航分道与“B”轮形成紧迫局面。“A”轮在离泊掉头的过程中，船长为避免触碰＃73号红浮，采用把定和加速的措施，导致船舶停止右转、以斜向上游的态势（航向29°）、以较快速度横越下行通航分道，尽管“B”轮一直提醒，船长也未采取有效措施控制船位，直到船舶横越分隔带，进入上行通航分道内与上行的“B”轮形成了紧迫局面后，船长才叫右满舵，和后退三。
5、“A”轮船长对两船的碰撞危险判断和估计不足。
“A”轮在离泊掉头的过程中，顺航道上行的“B”轮多次与其统一会让意图，该轮均同意让“B”轮先行通过。0146时，“A”轮继续把定，船艏平#73～#74红浮连线，航向030°，航速3.8节，此时听到“B”轮呼叫，要求其慢一点，“A”轮要求其向右调点船位，“B”轮回复称：我船吃水十多米，你慢点，你倒点车。“A”轮没有减速也未再次要求“B”轮向右调整船位。01时47分05秒，“A”轮船尾平#73红浮，横距约20米，航向030°，航速3.8节，“A”轮未意识到与“B”轮之间的碰撞危险，当听到“B”轮呼叫太危险了要求其赶紧倒车，“A”轮回答我看到你了，随后叫右满舵，紧接着叫后退三，船长认为右满舵和后退三可以控制本船的船位，保证本船不会与“B”轮发生碰撞。调查中“A”轮一再陈述是倒车不来造成了此次碰撞事故，大连海事大学对“A”轮采取操纵避让措施效果分析结果表明，即使“A”轮倒车工况正常，也不能避免两船之间的碰撞，再次证明了“A”轮船长对两船会让局面和碰撞危险未做出正确的判断。
6、“A”轮应急措施不当。
“A”轮船长在发现本船倒车不来与“B”轮形成紧迫危险后，“A”轮要求了拖轮采用后拖三拖住船舶，作为一名具有良好船艺的船长，在船舶主机停机，且船头备锚的情况下，面临紧迫危险，应当同时采用抛双锚制动措施，以避免碰撞或减少碰撞损失。
7、“B”轮在协助避让上有轻微过失。
“B”轮与“A”轮统一会让意图后，作为直航船多次提醒“A”轮并统一会让意图，在发现两船形成了紧迫局面后采取了右舵和右满舵避碰措施，在临碰撞前采取了左满舵甩尾减少损失的措施，作为顺航道上行的船舶（直航船舶）避让掉头下行船舶（让路船舶）已基本尽了应有谨慎。但是如果该轮在发现“A”轮有进入上行通航分道趋势，两船存在碰撞危险后，在航道水深允许的情况下，采取右舵避让措施的时机如果再早一点，避免两船发生碰撞的效果会好一点。
八、责任认定
（一）“A”轮离码头掉头下行过程中，选择时机不当，操作船舶不当，船长未能充分判断碰撞危险，未能有效避让顺航道行驶的船舶，形成紧迫危险后，采取的应急措施不当，违反了《长江江苏段船舶定线制》（2005）第二十四条第三项、《中华人民共和国内河避碰规则》（1991）第三条第二款，第九条第二款、第三款规定，应负本次事故主要责任。
（二）“B”轮在发现“A”轮有进入上行通航分道趋势，两船存在碰撞危险后，在协助避让上有轻微过失。违反了《中华人民共和国内河避碰规则》（1991）第九条第二款规定，应负本次事故的次要责任。
九、安全管理建议
1、建议上海XX船舶有限公司加强对所属船员的培训，增强其安全意识，提高其操作技能。
2、建议上海XX船舶有限公司通过安全和防污染管理体系的有效运行，提高岸基对所属船舶的保障力度，确保所属船舶设施、设备维护保养到位。