“永隆66”轮机舱火灾事故报告
2009年2月8日0850时许，中国舟山籍“永隆66”轮在张家港东海粮油码头4号泊位发生机舱火灾事故。0915时，张家港海事局指挥中心接报后，立即启动应急预案，迅速调派海巡艇赶赴现场警戒、临时交通管制、疏散码头附近船舶，同时通知长航公安局苏州分局消防支队、“张港8”消拖两用船和120急救中心，并将险情报告局领导、江苏省水上搜救中心、张家港市应急办。张家港市市委常委徐仲高副市长、张家港市水上搜救中心指挥长卞东方副市长立即赶赴现场指挥开展应急救援工作。张家港市水上搜救中心副指挥长、张家港海事局扈国庆局长及时进行周密部署，海事、公安、安监、消防、卫生和长航公安苏州分局等水上搜救成员单位负责人也在第一时间赶至现场，迅速组织力量开展事故救援和事故调查工作。经各方共同努力，于1130分左右成功将该轮机舱明火扑灭。1300时许在机舱二层甲班发现失踪人员，并确认已死亡。1400时经消防人员多次探查确认无复燃危险和其他危险，警报解除，终止应急处置行动，进入后续处理程序。
一、火灾事故船舶概况
船名：永隆66 船籍港：舟山 曾用名：— —
船舶种类：干货船 船体材质：钢质
建成日期：2002年12月09日
总长：98.41米 型宽：15.80米
型深：7.40米 总吨：2985
净吨：1672 参考载货量：5220吨
主机种类：内燃机 主机功率：1470KW
船舶所有人及地址：何忠丰等二人/浙江省舟山市定海区盘峙乡东山头村
船舶经营人及地址：舟山安邦船务发展有限公司/岱山县秀山乡兰秀路127号
二、事发地点及水文气象情况
事发地点：张家港东海粮油码头4＃泊位，位于长江福南水道51＃黑浮附近水域南岸弯道处，航道情况复杂，上游与长江国际化工码头仅隔十字港河口。该码头隶属东海粮油（张家港）工业有限公司，4＃泊位是高桩梁板式粮油码头，泊位长度152米，宽度33米。
事故发生时水文气象：阴天，东到东北风3－4级，落潮，轻雾，能见度中等。
三、事故简要经过
据事故初步调查：2009年02月06日0100时许，“永隆66”轮装载4800吨大豆由舟山开往张家港，船舶前后吃水：5.4米/6.1米。
02月06日1100时许，在长江口锚地抛锚扎雾。
02月07日1900时许，起锚续航。
02月08日0650时许，换轻柴油进福南水道准备靠泊。
0740时许，靠妥张家港东海粮油NO.4泊位。完车后，轮机长和大管轮至舵机间、4名机工至机舱例行保养。机工乐仕军、马永祥、竺本杰于机舱底层清洗滤器，机工厉著苍于机舱二层清洁NO.3辅机。
0800时许，轮机长至机舱检查油柜存油情况，日用油柜与重油沉淀柜均余有约1/2柜重油，沉淀柜处于加温状态、分油机处于工作状态（将重油沉淀柜的重油分离至日用油柜），随后轮机长离开机舱。
0840时许，滤器清洗完毕，机工乐仕军、竺本杰继续于机舱底层清洗地板，机工马永祥至机舱二层检查油柜情况。0845时许，机工厉著苍离开机舱至备件室取辅机滑油滤器密封圈。
0850时许，重油沉淀柜突然迸裂，柜内重油外溅起火，后火势迅速蔓延整个机舱，机工乐仕军、竺本杰安全逃离机舱，重油沉淀柜附近的机工马永祥未能逃生。
四、应急处置简要经过（根据相关记录事后整理，时间未必完全准确）
1、0858时，张家港市“110”指挥中心接报：保税区东海粮油码头4号泊位的大型货轮机舱爆燃起火。
2、0915时，张家港市水上搜救中心接“永隆66”轮报：“永隆66”轮在张家港东海粮油4号泊位，机舱发生火灾，请求救援”。随即，李叙明指挥长具体开始实施指挥协调工作。
3、0917时，通知长航公安苏州分局消防支队、“张港8”消拖两用船和120急救中心。
4、0918时，通知支队值班员徐海随海巡0878前往现场指挥，要求海巡0878担任现场指挥艇，进行交通管制，疏导船舶，通知0872协助维护。报钱宏生常务副主任，钱宏生常务副主任要求：通知执法支队和海巡艇现场处置，通知消防支队，派消拖两用拖轮，报孔玉祥副局长；孔玉祥副局长指示：通知执法支队现场处置；逐级上报事故险情；安排海巡艇现场维护，防止发生次生事故。
5、0920时，通知执法支队承海支队长。报扈局长，扈局长指示：1.确保人员安全，撤离码头周围船舶；2.报市、江苏局；3.现场组织。通知港区海事处。
6、0921时，张家港消防保税区特勤、保税区中队3辆消防车先期抵达现场开展救援灭火行动。
7、0922时，执法支队徐海随海巡0878、海巡0876赶到现场，对事发现场周边的10多艘船舶进行疏导并警戒和交通管制。
8、0926时，告知督察处；0930时，告知党工部。
9、0928时张家港市消防大队特勤中队消防车抵达现场，塘桥、乐余中队随后相继抵达。根据船方讲述，可能是机舱二层甲班前部重油柜爆炸起火，还有1名机工被困机舱，查看防火控制图，及时制订灭火方案。最初决定先救人，但由于机舱内温度过高，烟雾过浓，内部环境复杂，无法深入机舱内部探火救人，救人方案被迫放弃。从生活区（主甲板层）面向货舱的左侧水密门内接入皮龙灌泡沫（但因钢板温度较高，无法伸入机舱，也无法探火），同时在机舱天窗附近对通风筒及天窗围壁冲水冷却降温（考虑船舶稳性，未往机舱灌水）。将险情电话报告江苏省水上搜救中心。
10、0929 时，将险情报张家港市应急办，并通知张家港市安全生产监督局和相关水上搜救成员单位。
11、0930时，孔玉祥副局长抵达现场与消防协同指挥灭火；港区处龚胜也同时抵达；指挥中心钱宏生常务副主任到值班室，根据局领导指示，指挥中心王玉平副主任赶往现场。
12、0940时，机舱火势无法探明，码头周围船只已疏导。
13、0945时，孔玉祥副局长指示：支对立即开展事故调查。通知承海支队长派人事故调查。王玉平副主任赶到现场；随后，港区海事处夏国和副处长、执法支队承海支队长、党工部邱德春相继赶到现场。“张港8”拖轮抵达现场。
14、0948时，张家港市委常委徐仲高副市长、张家港市水上搜救中心指挥长卞东方副市长赶到现场指挥应急救援工作。水上搜救中心相关成员单位负责人、救援力量相继抵达。
15、0950通知海巡0876靠泊接支队项峰随艇到现展开场事故调查。
16、1000时左右，执法支队许国才副支队长、秦雪强副支队长、项峰、王洋抵达现场开展初步调查。
17、1002时，孔局指示：加紧安排围油栏防止水域污染；1004时，电话通知周正荣安排围油栏；
18、1011时，孔局电话通知控制福南水道船舶航行，港内禁止离泊，危险品船远离通过，加强现场维护。即安排。
19、1012时，通知海巡0871支援东海粮油水域维护。
20、1015时，安排的围油栏到位，防止水域污染。
21、1050时，现场考虑火势仍未控制，决定调整方案，在机舱天窗同时灌注高倍植物泡沫封堵整个机舱，压住火势，同时确保船舶避免因大量用水灭火失去稳性而翻沉。采用新灭火方案后，机舱天窗冒出烟雾有所减弱。
22、1130时，火势基本控制，消防大队派探火员下机舱探火。
23、1140时，探火确认已无明火，并将每隔10分钟探查；将情况报告江苏省水上搜救中心。
24、1150时，现场确认：船舶有足够干舷，无横倾，无油类泄漏。
25、1158时，省水救办电话指示：转达部局翟久刚副局长1139时的指示：1、机舱不能轻易下人；2、用二氧化碳灭火比较好；3、不能轻易往机舱灌水。及时将部局翟局长指示报告孔玉祥副局长。
26、1217时，火势完全扑灭。孔玉祥副局长指示：，可以恢复附近船舶正常作业，航经船舶注意缓速通过。
27、1300时，探火员在机舱二层甲板发现一具尸体。
28、1307时，火灾遇险船员尸体抬出机舱；
29、1400时，经过多次探查，消防专家确认，火灾彻底扑灭，救助工作全部结束，通知海巡艇返回原巡航执法水域。
29、火灾救援期间，指挥中心滚动发布安全信息，提醒过往船舶远离事发水域，防止次生事故的发生和对救援工作造成影响。
五、总体评价
（一）各级领导高度重视
本次火灾发生后，中国海上搜救中心、江苏省水上搜救中心的各级领导高度关注，赶赴值班室指导救援抢险工作。张家港市政府和水上搜救中心各级领导立即赶往事故现场，协调各方应急力量开展应急救援行动；张家港海事局扈国庆局长组织水上搜救力量，孔玉祥副局长和相关部门执法人员赶赴现场全力救援。
（二）救援行动科学合理
火灾发生后，张家港市水上搜救中心及时启动了应急救援预案，合理安排海巡艇、水警船只实施现场交通管制，由海巡0878担任现场指挥艇，有效疏导周边船舶，防止次生事故的发生，同时也为应急救援行动的顺利开展提供了保障。在救援过程中，海事、消防根据现场实际情况，及时制订、实施并调整救援方案，使得救援行动科学合理，有效控制和扑灭了机舱火灾。
（三）应急救援行动及时迅速
接到火灾报警后，海事、公安、消防、安监、卫生等水上搜救成员单位的应急救援力量均在第一时间迅速赶到现场。各方力量能根据现场总指挥的统一指挥，团结一致、协调配合，保证了应急救援行动的快速性和有效性，展示了水上搜救中心成员单位的能力和水平。由于搜救及时，指挥得当，将损失控制到了最低限度。
本次搜救行动，共出动海巡艇4艘，海事执法人员26人；参与灭火的市消防大队有5个中队，11辆消防车，80多名消防官兵；安监应急指挥车1辆；救护车3辆；多辆公安武警车辆。出动水警船1艘；消拖两用轮1艘；废油回收船2艘；围油栏布设船1艘。长航公安苏州分局和消防也参与此次救援行动。此次事故造成船员1人死亡，未发生沉船、水域污染、后续爆炸和人员伤亡的增加。
本次搜救行动，充分展示了张家港市水上搜救中心在上级的正确领导下，各水上搜救成员单位密切配合、共同协作，在关键的时候发挥了关键的作用，确保“拉得出、打得响”，展示了责任政府的良好社会形象。
六、建议
1、加大对到港船舶的安全检查力度，尤其着重安全应急设备的随时可用性、船员的应急反应能力和应急设备的操作技能以及应急演练的检查，通过多种方式宣传辖区船舶发生事故后的报告途径和程序，确保第一时间向有关部门报警并及时开展自救，及早控制事态的发展，减少事故损失。
2、督促辖区码头单位加强事故应急演练和码头应急设施的保养及检查，确保应急设施随时可用，在船舶靠泊期间发生险情事故时能够反应迅速，及时启动应急预案，第一时间向有关部门报告并协助船方开展自救，以免延误救援最佳时机。建议辖区码头单位建立船舶靠泊期间的应急联系制度，明确码头方与船方的相互联系方式和联系人，并协助海事部门向船方宣传有关报告途径。
3、加大水上搜救装备的投入力度。如福南水道CCTV的盲区补点，水上搜救应急指挥车的配备、应急车辆船艇移动CCTV的装备，个人便携式信息传输设备（海事通、便携式VHF等）的配备等，确保水上搜救中心办公室在事故发生后，能够及时掌握事故现场动态和救援进展情况，以便统一协调指挥和上传下达。
4、建议市政府考虑给水上搜救中心办公室添置水上搜救应急指挥车，功能先进的搜救应急指挥车第一时间抵达现场后，以便于领导在现场指挥协调，有利于水上搜救政府责任主体的形象宣传。建议局为执法支队调配海事执法车，并充分考虑应急值班人员中至少1名具有驾车资质和能力，确保第一时间有海事标志车、船在事故现场出现，有利于海事的社会影响力的宣传，发挥水上搜救海事应有的作用。
5、建议给现场应急处置人员配备必要的个人防护设备，保障现场处置人员的自身安全，以便更好地开展应急处置救援行动。
6、给海事现场人员添置必要的身份标识，利于现场其他单位的识别和海事协调指挥形像的宣传。
7、建议局完善相关应急预案，进一步明确等级以上事故发生后，事故现场的分组开展工作问题。目前《张家港海事局水上突发事件应急处置预案》中仅考虑发生水上突发事件后在指挥中心内设综合协调组、救援组和后勤保障组，似有不妥之处。目前的装备设施，指挥中心无法实时或及时掌握现场情况，更谈不上协调指挥。建议细化分工，各小组分值班室和事故现场两块工作更有利于开展应急处置及相关工作。如：指挥中心负责统一指挥协调，收集救援进展情况，同时上传下达。根据领导指示，通知有关职能部门组织开展应急救援行动。必要时，派员至现场协助现场指挥和传递信息；执法支队负责现场应急处置和初步调查，协助现场指挥开展救援行动，在局领导尚未抵达现场时临时担任海事现场指挥；督察处负责成立事故调查组，调遣合适的海事调查人员开展事故调查取证；相关海事处到现场协调相关单位；办公室负责后勤保障支持；党工部负责现场记录及宣传报导；涉及污染事故或可能涉及污染事故时，监管处到现场会同执法支队参与应急处置，提供技术支持。同时，考虑在指挥中心增派相应人员并分工，积极应对现场形势变化和提供各方面的支持。
8、发生等级以上水上交通事故或污染事故后应及时成立专家组进行现场专业评估，提供应急救援方案以供指挥决策，可以避免指挥人员因知识、经验所限导致决策风险。专家组成员应事先选聘，每年根据需要调整更新，发生事故后及时通知调派。
9、加强水上搜救中心各成员单位的联动，尤其对于涉及船舶火灾等水上交通事故报警信息，应及时相互转发，以利于及时组织水上专业救援力量和地方公安消防力量，协同高效开展救援行动。
10、定期组织水上搜救中心成员单位开展不同地点、不同船舶类型、不同水上险情的演练，如电脑模拟演练、沙盘推演和实战演练等，各单位按照职责合力开展救援行动，并及时总结评估，验证应急预案的可操作性，查找不足，逐步改进，逐步提升水上搜救中心的协调指挥和应急反应处置能力，尽最大限度避免或减少水上人命伤亡和财产损失，避免或控制水体污染。
二○一一年十月二十五日